Novedades de acné en 2019

 

El acné es una patología compleja que puede afectar a pacientes muy diferentes: desde el acné nódulo-quístico en cara y espalda de un adolescente al acné leve pero persistente de una mujer en edad adulta, pasando por muchas otras variantes y situaciones. Se trata de una enfermedad muy prevalente de la que aún nos quedan muchas cosas por conocer pero que está en continuo estudio.

Prueba de ello es que en el último año 2019 se hayan publicado más de 430 artículos en revistas científicas indexadas en el buscador de PubMed (esta cifra la obtenemos si sólo tenemos en cuenta los artículos que lleven la palabra acné en su título).

Entre todos estos artículos me he permitido hacer una selección sobre los temas que creo más relevantes y con mayor aplicación en los próximos años. A efectos prácticos he divido las novedades en los siguientes bloques.

 

  • NUEVOS CONOCIMIENTOS SOBRE EL ORIGEN DEL ACNÉ

Respecto a la microbiota cutánea, son muchas las especulaciones que se siguen haciendo sobre la implicación de las distintas cepas de Cutibacterium acnes y otras bacterias y microorganismos, si bien parece que lo realmente importante es la interacción entre la microbiota y el sistema inmune del paciente.

Por poner un ejemplo, esto se ha estudiado este año en el caso del acné fulminans, y no parece existir ningún filotipo específico de Cutibacterium acnes relacionado con esta variante, sino que probablemente esté más asociado a alteraciones del propio sistema inmune innato de cada individuo.

Respecto a los factores agravantes del acné, uno de los temas más controvertidos siempre ha sido el de dieta y acné. En el último año han surgido nuevos estudios observacionales que relacionan el acné con hábitos como el “picoteo” o comer entre horas, el consumo excesivo de dulces y lácteos, así como el alcohol y los suplementos proteicos.

Además, ciertos hábitos como el estrés, lavados con agua caliente o la manipulación excesiva de las lesiones de acné, parecen perpetuar la inflamación y empeorar los brotes. Respecto al ambiente, el vivir en zonas con mucha polución o humedad parecen favorecer el acné.

 

  • NOVEDADES EN LAS COMORBILIDADES DEL ACNÉ

Posiblemente uno de los estudios más llamativos de este año ha sido el que analiza la relación de acné y obesidad, en más de 600.000 adolescentes en Israel. En este este estudio concluyen que el riesgo de padecer acné es inversamente proporcional al grado de sobrepeso/obesidad, es decir, hay menos acné a mayor peso, tanto en hombres como en mujeres.

Los autores del estudio sobre acné y obesidad proponen que el tejido adiposo metabólicamente activo parece tener un papel protector al reducir los niveles de andrógenos (hormonas masculinas) circulantes. Esto por supuesto habrá que ponerlo en contexto con la presencia de otras patología asociadas, como la presencia de ovarios poliquísiticos en mujeres que pueden favorecer tanto la obesidad como el acné.

El déficit de vitamina D ha sido evaluada en un meta-ánalisis publicado este año, encontrando niveles más bajos y mayor prevalencia de déficit en pacientes con ancé vulgaris. Sin embargo, los propios autores señalan los posibles sesgos derivados de que a los pacientes con acné se les suele recomendar una dieta baja en lácteos y hábitos de poca exposición solar. Además, advierten sobre la heterogenicidad de los estudios incluidos.

Otra comorbilidad sugerida es la de la posible asociación de síndrome metabólico con la historia previa o presente de acné inflamatorio. En un estudio inicial con poco pacientes encuentran tasas significativamente elevadas de pacientes que han padecido acné entre aquellos con síndrome metabólico actual.

Esta asociación entre acné y síndrome metabólico, podría ser análoga a la que ya está muy descrita en otras enfermedades dermatológicas como la psoriasis, y podría tener implicación en la necesidad de hacer un seguimiento especial a los pacientes de acné.

Las alteraciones en la esfera psicosocial de pacientes con acné también han sido objeto de distintos estudios. Ya está ampliamente demostrado que la calidad de vida de los pacientes con esta enfermedad se ve alterada a diversos niveles.

Muy destacable es un estudio multicéntrico llevado a cabo en España, con más de 200 pacientes, en el que se encuentra prevalencia de Trastorno Dismorfofóbico Corporal del 10% de la muestra, siendo especialmente prevalente en mujeres. En este sentido, también se han publicado algunos estudios que relacionan de forma negativa la presencia de acné en mujeres adultas, con su rol en la sexualidad y satisfacción.

 

  • NOVEDADES EN TRATAMIENTOS TÓPICOS

Especialmente llamativo es un estudio piloto en el que tratan de modular la microbiota cutánea, eliminando las cepas de Cutibacterium acnes patógenas, con peróxido de benzoilo, para posteriormente aplicar cepas no-patógenas mediante tratamiento tópico. En el estudio refieren conseguir ese cambio en la microbiota hacia una más beneficiosa, sin efectos adversos y consiguiendo reducir las lesiones no-inflamatorias sin aumentar la inflamación. Sin embargo no son capaces de reducir las lesiones inflamatorias.

Respecto a los tratamientos tópicos farmacológicos, este año hemos asistido a la publicación de los últimos ensayos en fase 2b y 3 de la clascoterona tópica para el acné. La clascoterona (CB-03-01, cortexolona 17-propionato) es un fármaco antiandrogénico que funciona por inhibición de los receptores androgéncicos. La dosis más eficaz con buen perfil de seguridad parece ser clascoterona al 1% dos veces al día. La absorción sistémica del fármaco parece ser mínima.

Otro tratamiento tópico con ensayos en fase 3 publicado este año es la minociclina al 4% en espuma. En el ensayo clínico controlado y aleatorizado frente a vehículo (placebo) se demuestra eficacia en el tratamiento del acné vulgaris con seguridad para el paciente.

También ha sido publicado un ensayo fase 3 del nuevo retinoide tópico conocido como trifaroteno, con eficacia en lesiones inflamatorias y no-inflamatorias en su uso diario tanto para acné de zona facial como corporal. Además ha demostrado buen perfil de tolerancia.

Como alternativa no farmacológica para el acné destacan los nuevos estudios con la técnica conocida como Sebacia®: el uso de micropartículas de oro, captadas por la unidad pilosebácea y posteriormente calentadas con el uso de láser de diodo para producir un efecto de fototermólisis selectivo. En este año se han publicado estudios con esta técnica en monoterapia y con una sóla sesión, demostrando reducción de más del 40% de lesiones en un 75% de los pacientes, con buenas tasas de satisfacción y pocos efectos adversos.

 

  • NOVEDADES EN TRATAMIENTO SISTÉMICO (ORAL)

La sareciclina (Seysara®) es un nuevo antibiótico tetraciclina, con aprobación FDA para el acné (primer tratamiento en una década en conseguirlo), comerzialida en EE.UU. desde inicios de este año 2019. Su ventaja frente a otras tetraciclinas es su espectro reducido, con muy buena actividad frente a Cutibacterium acnes (bacteria anaeróbica Gram-positiva implicada en el acné) pero poco potente frente a bacterias de la flora intestinal.

Tener un antibiótico de espectro reducido minimiza el riesgo de efectos gastrointestinales durante el tratamiento. Además, parece inducir menos resistencia antibiótica que otras alternativas y es eficaz contra las cepas de Cutibacterium resistentes a otros antibióticos como eritromicina o clindamicina. Su uso está avalado por numerosos estudios y está aprobado desde los 9 años.

Los tratamientos hormonales con perfil antiandrogénico también han sido presentados a lo largo del año en diversos artículos. Entre estos destacamos el uso de espironolactona, diurético con perfil antiandrogénico, que principalmente es útil para el acné hormonal de mujeres en edad fértil, sobre todo cuando muestran Síndrome de Ovario Poliquístico.

En un estudio retrospectivo comentan la necesidad de utilizar dosis mayores a las habituales (por encima de 100mg diarios), para conseguir resultados óptimos en estas pacientes. Su uso puede asociarse a anticonceptivos orales para limitar las alteraciones menstruales. Además, se propone que una de las ventajas de este tratamiento es la de poder limitar el uso de antibióticos orales en estas pacientes con acnés prolongados, limitando así las resistencias bacterianas y sus complicaciones.

Otro fármaco con perfil antiandrogénico en estudio para el acné hormonal es la metformina. Normalmente usado como antidiabético oral por reducir la resitencia insulínica, en el contexto de ovario poliquístico (SOP), tiene la capacidad de reducir la secreción androgénica de los ovarios, y de esta forma reduce los síntomas cutáneos asociados como el acné.

En un estudio prospectivo publicado este año utilizan metformina 500mg 3 veces al día en pacientes con acné y SOP, consiguiendo reducciones significativas del acné. Otro estudio prospectivo sugiere su eficacia como adyuvante a tetraciclinas, usado a dosis de 850mg una vez al día.

 

  • NOVEDADES EN TRATAMIENTO DE CICATRICES DE ACNÉ

El plasma rico en plaquetas (PRP) se trata de uno de los tratamientos más estudiados en el último año para cicatrices de acné, y probablemente con más futuro. Su uso por lo general se describe como adyuvante a otras terapias como el láser fraccionado ablativo de CO2, que sigue siendo el tratamiento láser referente para las cicatrices de acné.

En este año se ha publicado un meta-análisis que señala un nivel de evidencia I (el más alto) para la asociación entre láser de CO2 y PRP, ya que se consiguen mejores resultados respecto al láser de forma aislada y además con una recuperación más rápida. Otros tratamientos a los que se ha asociado el PRP con buenos resultados son el microneedling o láser fraccionado de erbio (Er:YAG).

Los láseres Q-switched de picosegundos con lentes fraccionadas, con sus pulsos ultra-cortos con efecto fotoacústico o fotomecánico, han sido objeto de muchos estudios sobre marcas de acné a lo largo del año, sobre todo en pacientes de fototipos altos (pieles oscuras). Se han estudiado en las distintas longitudes de onda disponibles, especialmente en Alejandrita (755 nm) y Nd:YAG (1064 nm).

Aunque los resultados de estos láseres en monoterapia no son espectaculares y por lo general requieren de muchas sesiones, su principal ventaja es que producen mínima inflamación por lo que los efectos adversos son muy raros y el tiempo de recuperación es muy rápido. Existe incluso algún estudio que compara su eficacia con láseres fraccionales no-ablativos habituales (1550 nm), encontrando resultados similares aunque con menor dolor durante el tratamiento.

Respecto al microneedling, también parece haber cada vez más evidencia sobre su utilidad para las cicatrices atróficas de acné. En un estudio controlado en pacientes coreanos demuestran que su eficacia puede ser aumentada si se aprovechan los canales que produce la técnica para vehiculizar un ácido poli-láctico como material de relleno.

Otras alternativas con resultados prometedores aunque aún con poca evidencia han sido los ultrasonidos microfocalizados con visualización, con resultados buenos en cicatrices tipo rolling o boxcar, aunque aún estudiados en pocos pacientes.

 

PRINCIPALES REFERENCIAS

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