Rosácea y láser

La rosácea es uno de los problemas dermatológicos más incidentes, afectando hasta al 5-10% de la población adulta. Es especialmente frecuente en mujeres entre los 30-60 años de edad. Incluso en los casos en los que cursa de forma leve, se sabe que puede afectar a la calidad de vida de las personas que la sufren ya que puede ocasionar falta de autoestima, depresión, ansiedad o incluso fobia social.

¿Por qué aparece la rosácea?

La etiopatogenia de la rosácea aún esta en estudio, pero sabemos que es una enfermedad de origen multifactorial con, al menos, los siguientes aspectos implicados:

Genéticos: sabemos que existe predisposición familiar y es más frecuente en fototipos bajos.

Factor neurovascular: probablemente el primer paso en la cascada patogénica de la rosácea. Los capilares cutáneaos están especialmente sensibilizados con vasodilatación ante mínimos estímulos, y poca capacidad de vasoconstricción. Esto hace que la piel tenga rojez (eritema o cuperosis cuando es continuo y extenso), edema, aparición de arañas o telangiectasias.

Factores hormonales: es más frecuente en mujeres en edad media de la vida. Se especula con una posible implicación de los estógenos sobre una mayor vasodilatación cutánea.

Factores inmunológicos-infecciosos: igual que sucede en otras enfermedades cutáneas como el acné, la dermatitis seborreica o la dermatitis atópica, en la rosácea también existe una respuesta inmunológica anormal a distintos agentes microbiológicos que en condiciones normales no son claramente perjudiciales. El más establecido en el caso de la rosácea es el ácaro Demodex folliculorum.

Factores externos: toda esta cascada inflamatoria presente en la rosácea puede verse agravado por factores externos que aumenten la inflamación y vasodilatación de la piel. Entre estos destacan: la exposición solar, cambios bruscos de temperatura, consumo de alcohol, comidas picantes, estrés o ansiedad y un lárgo etcétera.

 

 ¿Cómo se manifiesta la rosácea?

La rosácea es equivalente a rojez. En general solemos hablar de distintas fases, estadios o más correctamente fenotipos de la enfermedad dependiendo de la clínica (aunque sabemos que muchos pacientes presentan rasgos de distintas fases en un mismo momento):

– Rosácea eritemato-telangiectásica: rojez con o sin telangiectasias más dilatadas. A su vez puede ser un rubor transitorio que va y viene en brotes, o bien una cuperosis permanente.

– Rosácea papulo-pustulosa o inflamatoria: cuando ya presentan lesiones en forma de pápulas, abultadas, o pústulas con pus en su interior.

– Rosácea fimatosa: más propia de varones en la nariz. En este caso se produce un crecimiento exagerado de tejidos, o hipertrofia, por ese aumento mantenido de la vascularización.

Además, la rosácea también puede presentar manifestaciones oculares en algunos pacientes (rosácea ocular). También hay que tener en cuenta que la rosácea puede acompañarse de comorbilidades como alteraciones digestivas, alteraciones cardiovascular o neuropsiquiátricas.

 

¿Cómo funciona el láser en la rosácea?

A diferencia de lo que se suele pensar, los láseres en la rosácea no sólo nos sirven para mejorar el componente vascular sino que sabemos que tienen un efecto a nivel de múltiples mecanismos. Aquí se explica de forma más detallada:

 

1) Efecto vascular:

Como hemos comentado, la rosácea es una enfermedad con un componente vascular muy importante. De hecho, se piensa que el primer paso en la cascada inflamatoria que acaba originando la rosácea es una vasodilatación cutánea mantenida, con poca capacidad de vasoconstricción. Esta dilatación de los capilares ocasiona un riego sanguíneo excesivo que es responsable de los síntomas de la rosácea: eritema, edema, inflamación, sensación de ardor, prurito….

Aunque existen algunas cremas que tratan de producir una vasoconstricción, lo cierto es que sus resultados son irregulares en la mayoría de los casos, pudiendo incluso producir un empeoramiento inicial.

Mediante los láseres vasculares somos capaces de cerrar ese exceso de vascularización. Es como si “cortaramos la mecha” de la rosácea, en lugar de tratar de apagar el incendio una vez éste se ha producido. Esto,  por supuesto se manifiesta clínicamente como un reducción en el eritema, edema y telangiectasias de los pacientes con rosácea.

 

2) Efecto inmunomodulador:

Por si el efecto sobre el flujo sanguíneo no fuera suficiente, los láseres vasculares, como el láser de colorante pulsado, también han demostrado modular la respuesta inflamatoria de la piel, por lo que son capaces de reducir la inflamación tanto de forma aislada como asociados a otros tratamientos.

Por lo tanto, al usarlo en fase inflamatoria, no solo vamos a conseguir reducir la rojez o eritema sino que también vamos a disminuir la cantidad de lesiones inflamatorias como pápulas, pústulas, etc.

Este efecto anti-inflamatorio de los láseres es aún más potente cuando lo combinamos con tratamientos tópicos u orales como los antibióticos o la isotretinoína.

 

3) Efecto antimicrobiano:

Aún no tan demostrado como los otros efectos, pero en nuestra experiencia clínica claramente presente. Al utilizar láser vascular potente, como el láser de colorante pulsado, en pacientes con una demodicosis importante (alta carga del parásito Demodex folliculorum), no solo reducimos la rojez o eritema sino también la descamación.

Ya existen estudios clínicos que demuestran la reducción de la carga total de Demodex al usar el láser de colorante pulsado.

 

4) Efecto ablativo:

 En los casos en los que tenemos un exceso de tejido, como el rinofima, se requiere de un láser quirúrgico ablativo para moldear de nuevo la zona que se ha hipertrofiado. El láser con mejores resultados para este fin es el láser de CO2, bien sea en modo clásico continuo o en modo fraccionado para remodelar más sutilmente.

Este láser vaporiza los tejidos ya que tiene como objetivo (cromóforo) principal el agua, presente en todas las capas de la piel. En manos de un experto nos permite devolver a la nariz o a la zona afectada una forma lo más similar a la que tenía inicialmente.

 

¿Pero… qué láser es mejor?

Ahora que hemos visto los distintos mecanismos por los que los láseres funcionan en la rosácea, vamos a revisar  cuales serán las mejor opciones para cada situación.

Se trata de una aproximación, ya que en realidad existen multitud de láseres que pueden funcionar según cada caso. Lo ideal es disponer de un amplio arsenal terapéutico, ya que las combinaciones y la selección del láser ideal para cada caso es lo que va a garantizar el éxito.  A grandes rasgos podríamos enfrentarnos a las siguientes situaciones en la rosácea:

> Cuperosis sin lesiones inflamatorias ni telangiectasias: cuando tenemos una rojez permanente, los láseres vasculares como el láser de colorante pulsado (595 nm) o el láser de KTP (532 nm) van a ser probablemente la mejor opción. La ventaja del colorante pulsado es que es más seguro en pieles oscuras frente al láser de KTP. Otra alternativa sería la luz pulsada intensa, que puede conseguir resultados igual de buenos.

> Telangiectasias muy marcadas: en este caso la mejor opción podría ser el láser vascular de Nd:YAG (neodimio), ya que es más eficaz para borrar vasos profundos y gruesos como los que se presentan en algunos casos en las mejillas, zona nasal, etc. También el láser de colorante pulsado o la luz pulsada nos puede ayudar en las telangiectasias menos marcadas.

> Lesiones inflamatorias: aquí el láser de colorante pulsado es el que tiene mayor evidencia y el que nos va a dar mejores resultados. En muchas ocasiones lo usaremos combinado con otros tratamientos farmacológicos.

> Lesiones fimatosas/hipertróficas: el láser ablativo de CO2 será la mejor opción para vaporizar y modelar los tejidos que han crecido en exceso. Cuando el problema es un cambio de textura sin una clara hipertrofia, el láser de CO2 se puede usar en modo fraccionado para remodelar y alisar la piel.

Además de todas estas opciones, conviene recordar que los láseres son 100% compatibles con la mayoría de tratamientos médicos utilizados en el caso de la rosácea. Por lo tanto, no es raro que en muchas situaciones sean una herramienta complementaria a tratamientos con antibióticos como la doxiciclina o retinoides como la isotretinoina.

 

Principales referencias

  • J Cosmet Laser Ther.2019;21(3):123-126. doi: 10.1080/14764172.2018.1481509. Epub 2018 Jun 8. The rapid effect of pulsed dye laser on demodex density of facial skin.
  • Br J Dermatol.2019 Aug 7. doi: 10.1111/bjd.18420. [Epub ahead of print] Recommendations for rosacea diagnosis, classification and management: update from the global ROSacea COnsensus 2019 panel.
  • J Cosmet Laser2018 Oct;20(5):260-264. Doi: 10.1080/14764172.2017.1418510. Epub 2018 Feb 1. Comparison of efficacy between long-pulsed Nd:YAG laser and pulsed dye laser to treat rosacea-associated nasal telangiectasia.
  • J Cosmet Laser Ther. 2019 Aug;21(5):291-296. 10.1080/14764172.2018.1528371. Epub 2018 Oct 4. Comparative efficacy of short-pulsed intense pulsed light and pulsed dye laser to treat rosacea. Kim BY1Moon HR1Ryu HJ1.