Las secuelas de las quemaduras cutáneas suponen importantes alteraciones estéticas y en muchas ocasiones también funcionales. Su mejoría es complicada y exige la combinación de múltiples terapias pero con el uso de distintos tipos de láser se consiguen mejorías tanto a nivel estético como funcional.
Se define la quemadura como la lesión en piel u otros tejidos orgánicos causadas por calor (quemaduras térmicas), radiación (quemadura solar o ultravioleta o radiación ionizante) , electricidad (quemadura eléctrica) o por exposición a productos químicos (quemaduras químicas). Como resultado de cualquiera de estas fuentes de energía se produce una muerte celular y necrosis de los tejidos afectados.
Se estima que en España 3 de cada 1000 habitantes sufren al año una quemadura que requiere actuación médica y, que de éstas, el 15-20% requieren ingreso hospitalario. Afortunadamente, en nuestro país la mortalidad por quemaduras actualmente es muy baja y casi limitada a pacientes que han sufrido grandes quemaduras o con mucha patología acompañante.
Sin embargo, las quemaduras aún suponen una importante morbilidad ya que sus secuelas en muchas ocasiones se acompañan de una importante reducción en la calidad de vida de los pacientes asociada a los problemas físicos y psicosociales acompañantes.
Las actuaciones en la fase aguda de un paciente con quemaduras son básicas para asegurar la supervivencia del paciente y evitar complicaciones importantes como infecciones, deshidratación, etc. En este caso nos centraremos en los tratamientos de las SECUELAS DE LAS QUEMADURAS, encaminados a mejorar la funcionalidad, la sintomatología y el aspecto estético. En concreto, insistiremos en el LÁSER para tratamiento de quemaduras, ya que en los últimos años hemos asistido a la aparición de numerosas tecnologías que pueden ser aplicadas para mejorar la calidad de vida de los pacientes con quemaduras.
¿Cuáles son las secuelas más frecuentes de las quemaduras?
En cuanto a síntomas, debemos destacar que en muchas ocasiones las quemaduras ocasionan contracturas que impiden la correcta movilidad, además muchas veces se acompañan de prurito (hasta en el 90% de los casos, pudiendo impedir el descanso nocturno) y dolor.
Respecto a las secuelas estéticas éstas son muy variadas y dependen del tipo de quemadura, de la localización, edad y características del paciente. Hasta un 91% de las cicatrices por quemaduras van a presentar engrosamiento o hipertrofia inicialmente, con un pico de incidencia a los 6-12 meses tras el traumatismo. Además, son muy frecuentes los cambios de coloración tanto hacia la hiperpigmentación (oscurecimiento) como hacia hipopigmentación (aclaramiento). Otra alteración muy frecuente son los cambios en la textura respecto a la piel sana, especialmente relevantes cuando se han utilizado injertos en las cirugías reconstructivas.
¿Cuáles son los tratamientos más frecuentes para las secuelas de quemaduras?
Antes de repasar la utilidad del láser para tratamiento de quemaduras, es importante destacar otros tratamientos disponibles. Algunas de las terapias que se suelen utilizar para mejorar las cicatrices en quemados son las siguientes:
- Apósitos o geles de silicona: parecen tener una limitada eficacia en reducir la incidencia de cicatrices hipertrógicas y queloideas. La silicon actuaría hidratanto y aislando la piel de la cicatriz, impidiendo el exceso de aporte vascular sobre éstas.
- Terapias/prendas compresivas: consisten en ejercer una presión continua sobre la zona quemada durante las primeras semanas-meses. Si bien son eficaces para prevenir hipertrofias, la adherencia es difícil ya que una terapia molesta para el paciente.
- Terapias de masaje: existen algunos estudios que señalan reducción del prurito y del grosor de las cicatrices. Se requieren muchas sesiones y la eficacia real no está clara.
- Inyecciones de corticoides: son eficaces para reducir las cicatrices hipertróficas o queloideas. La inyección se realiza en la propia matriz de la cicatriz y suelen resultar dolorosas aunque se puede emplear anestesia tópica o infiltrada previamente. Otros agentes como el 5-fluorouracilo se pueden emplear asociados a los corticoides o de forma aislada.
- Cirugía: en muchas ocasiones no hay más remedio que recurrir a técnicas quirúrgicas para corregir la secuela funcional o estética del quemadura. En este sentido se pueden utilizar diversas técnicas tales como la realización de colgajos, movilizando piel adyacente o injertos, utilizando piel de otras localizaciones para mejorar el defecto. Las contracturas lineales se suelen corregir con colgajos de trasposición, del tipo z-plastias; mientras que las contracturas difusas requieren incisiones transversas seguidas de colgajos o injertos.
- Láseres y otras fuentes de luz: existen distintos láseres con diferentes indicaciones que emplearemos en función de las características principales de la quemadura (atrófica, hipertrófica, hiperpigmentada, hipopigmentada, vascularizada, etc.).
¿Qué tipos de láser empleamos con más frecuencia para el tratamiento de las quemaduras?
- Láseres vasculares: destaca entre estos el láser de colorante pulsado, con gran selectividad por el color rojo propio de la hemoglobina contenida en los vasos sanguíneos. Se utiliza sobre todo en cicatrices recientes que se muestran más vascularizadas, de coloración rojiza. Además, este láser tiene la capacidad de mejorar alguno síntomas tales como el prurito o el dolor. Como alternativas al láser de colorante pulsado existen otros láseres vasculares como el Nd:YAG, KTP o la luz pulsada intensa.
- Láseres ablativos-quirúrgicos: los láseres ablativos son los que generan una vaporización de la piel por tener como objetivo el agua. Principalmente destacan el láser de CO2 y el láser de Erbio-YAG. Estos láseres usados en modo continuo actúan como un auténtico bisturí muy potente y preciso y se pueden emplear para liberar retracciones o adherencia de las cicatrices. Exsite una técnica denominada LáserCisión que consiste en el empleo de estos láseres para liberar zonas con retracciones importantes, bajo anestesia local o general.
- Láseres de remodelado o resurfacing fraccionados: los láseres fraccionados generan microcolumnas de coagulación en la piel que pueden ser no-ablativas, en forma de columnas de calor, o ablativas, en forma de auténticos agujeros (las versiones fraccionadas del CO2 o el Erbio). Generando este daño selectivo sobre la piel activamos la remodelación de la dermis adyacente para mejorar la textura, el grosor e incluso el pigmento de las cicatrices. Dependiendo de la gravedad de las secuelas y el tipo de paciente emplearemos láseres ablativos, con mayor tiempo de recuperación pero mejores resultados en menos sesiones, o no ablativos, con recuperación más rápida pero requiriendo más sesiones.
- Láseres de pigmento: en muchas ocasiones las cicatrices por quemaduras tienen alteraciones de pigmento respecto a la piel adyacente o incluso presentan zonas con tatuajes exógenos por asfalto u otros materiales como sucede en los accidentes de tráfico. Este exceso de pigmento se puede mejorar con los láseres Q-switched de nanosegundos o de picosegundos que tienen pulsos de energía extremadamente cortos para ser capaces de eliminar esas partículas de melanina o de tinta. También la luz pulsada intensa se puede emplear para mejorar estos cambios de pigmento en las cicatrices.
Lo ideal es realizar combinaciones de estos tratamientos en la misma sesión, para conseguir las mejores respuestas lo antes posible. Además, es posible combinar los láseres con otras terapias como inyecciones de corticoides.
¿Cuándo se deben emplear los tratamientos con láseres tras quemaduras?
Aunque en el pasado la tendencia habitual era esperar hasta 2 años tras la quemadura para iniciar el tratamiento de las cicatrices, cada vez se tiene más evidencia de que el empleo de los láseres de forma temprana se acompaña de mejores resultados estéticos. Existen estudios que demuestran incluso una mejor curación de las heridas al realizar el tratamiento con láser antes de una quemadura controlada. Este abordaje inicial se debe realizar tanto con láseres vasculares, como con láseres de remodelado como los láseres fraccionados. Aún así se debe individualizar cada caso en función de la localización, antecedentes de otras cicatrices patológicas, extensión, tipo de paciente, etc.
¿Se pueden emplear los láseres tras quemaduras en niños?
Sí. Todos estos tratamientos son seguros para su empleo en edad pediátrica. Se debe tener en cuenta la capacidad del niño para colaborar durante el tratamiento ya que son terapias molestas o incómodas aunque se pueden emplear anestesias tópicas o incluso anestesia general si fuera necesario.
¿Cómo es la recuperación tras el tratamiento con láser de las secuelas de quemaduras?
En función del tipo de láser, localización y extensión tendremos un tiempo de recuperación diferente. Con el empleo de láseres vasculares es frecuente que los primeros 7-10 días post-láser la piel tratada se encuentra más oscurecida respecto a como estaba inicialmente, es lo que denominamos púrpura, que en algunas ocasiones puede acompañarse de ampollas. Al emplear láseres fraccionados es frecuente que se produzca un enrojecimiento (eritema) y edema en la piel tratada que durará hasta 7-10 días en el caso de los láseres no-ablativos y que puede extenderse hasta el mes en los ablativos. En los láseres ablativos debemos esperar además la aparición de costras y exudación en las primeras 2 semanas.
En cuantos a los cuidados es importante realizar una hidratación abundante de la piel en estas fases de recuperación e insistir mucho en la fotoprotección. En los tratamientos más intensos se suelen emplear antibióticos tópicos o incluso fármacos antiherpéticos orales para evitar infecciones. Las potenciales complicaciones incluyen alteraciones en la pigmentación, infecciones o empeoramiento de las cicatrices.
